Definert som skade på små blodkar, er mikroangiopati observert i forskjellige patologier. Det kan indusere lidelse i forskjellige organer, med svært varierende konsekvenser avhengig av om det er assosiert med diabetes (diabetisk mikroangiopati) eller med et trombotisk mikroangiopati-syndrom. Organsvikt (blindhet, nyresvikt, multippel organskade osv.) observeres i de mest alvorlige tilfellene og ved forsinkelse eller svikt i behandlingen.

Definisjon

Mikroangiopati er definert som skade på små blodårer, og mer spesielt arterioler og arteriolære kapillærer som forsyner organer. Det kan oppstå under forskjellige forhold:

• Diabetisk mikroangiopati er en komplikasjon av type 1 eller 2 diabetes. Skaden på karene er vanligvis lokalisert i øyet (retinopati), nyre (nefropati) eller nerve (nevropati). Det kan dermed forårsake synsskader opp til blindhet, nyresvikt eller til og med nerveskader.
• Trombotisk mikroangiopati er en komponent i en gruppe sykdommer der små kar blokkeres av blodpropp (dannelse av aggregater av blodplater). Det manifesterer seg i ulike syndromer som forbinder blodavvik (lave nivåer av blodplater og røde blodceller) og svikt i ett eller flere organer som nyre, hjerne, tarm eller hjerte. De mest klassiske formene er trombotisk trombocytopenisk purpura, eller Moschowitz syndrom, og hemolytisk uremisk syndrom. 

Årsaker

Diabetisk mikroangiopati

Diabetisk mikroangiopati skyldes kronisk hyperglykemi som forårsaker skade på karene. Disse lesjonene satte inn sent, og diagnosen stilles ofte etter 10 til 20 år med sykdomsprogresjon. De er desto tidligere når blodsukkeret er dårlig kontrollert av legemidler (glykert hemoglobin, eller HbA1c, for høyt).

Ved diabetisk retinopati fører overskytende glukose først til lokaliserte mikrookklusjoner av karene. Små utvidelser av karene skapes deretter oppstrøms (mikroaneurismer), som fører til små blødninger (punktforme netthinneblødninger). Denne skaden på blodårene resulterer i utseendet til dårlig irrigerte retinalområder, kalt iskemiske områder. På neste trinn sprer nye unormale kar (neovessels) seg på overflaten av netthinnen på en anarkisk måte. I alvorlige former forårsaker denne proliferative retinopatien blindhet.

Ved diabetisk nefropati forårsaker mikroangiopati lesjoner i karene som forsyner glomeruli i nyrene, strukturer dedikert til å filtrere blod. Svekkede karvegger og dårlig vanning svekker til slutt nyrefunksjonen.

Ved diabetisk nevropati skyldes skade på nervene mikroangiopati, kombinert med direkte skade på nervefibre på grunn av overflødig sukker. De kan påvirke perifere nerver, som kontrollerer muskler og overfører sensasjoner, eller nerver i det autonome nervesystemet som kontrollerer funksjonen til innvollene.

Mikroangiopati trombotikk

Begrepet trombotisk mikroangiopati betegner sykdommer med svært forskjellige mekanismer til tross for deres felles poeng, og årsakene til disse er ikke alltid kjent.

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) har oftest en autoimmun opprinnelse. Kroppen lager antistoffer som blokkerer funksjonen til et enzym kalt ADAMTS13, som normalt forhindrer aggregering av blodplater i blodet. 

I sjeldnere tilfeller er det en permanent mangel på ADAMTS13 knyttet til arvelige mutasjoner.

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) skyldes i de aller fleste tilfeller en infeksjon. De forskjellige bakteriestammene som er inkriminert skiller ut et giftstoff kalt shigatoksin, som angriper karene. Men det er også arvelig HUS, knyttet til kreft, til en HIV-infeksjon, til en benmargstransplantasjon eller til inntak av visse legemidler, spesielt kreftmedisiner.

diagnose~~POS=TRUNC

Diagnosen mikroangiopati er først og fremst basert på klinisk undersøkelse. Legen kan utføre ulike undersøkelser avhengig av hendelseskonteksten og symptomene, for eksempel:

• fundus eller angiografi for å oppdage og overvåke diabetisk retinopati,
• bestemmelse av mikroalbumin i urinen; testing for kreatinin i blodet eller urinen for å overvåke nyrefunksjonen,
• blodtelling for å sjekke for lave nivåer av blodplater og røde blodlegemer i blodet,
• søke etter infeksjoner,
• bildediagnostikk (MR) for hjerneskade

De som er bekymret

Diabetiske mikroangiopatier er relativt vanlige. Omtrent 30 til 40 % av diabetikere har retinopati i forskjellige stadier, eller omtrent en million mennesker i Frankrike. Det er den ledende årsaken til blindhet før fylte 50 år i industrialiserte land. Diabetes er også den ledende årsaken til nyresykdom i sluttstadiet i Europa (12 til 30 %), og et økende antall type 2-diabetikere trenger dialysebehandling.

Trombotiske mikroangiopatier er mye mindre vanlige:

• Hyppigheten av PPT er estimert til 5 til 10 nye tilfeller per million innbyggere per år, med en kvinnelig overvekt (3 kvinner rammet for 2 menn). Arvelig PTT, som er observert hos barn og nyfødte, er en svært sjelden form for trombotisk mikroangiopati, med bare noen få dusin tilfeller identifisert i Frankrike.
• Frekvensen til SHU-er er av samme størrelsesorden som PPT. Barn er hovedmålene for infeksjonene som er ansvarlige for dem i Frankrike, og HUS hos voksne skyldes oftere infeksjoner som er påført under reise (spesielt av agensen for dysentri).

Risikofaktorer

Risikoen for diabetisk mikroangiopati kan økes av genetiske faktorer. Arteriell hypertensjon, og mer generelt kardiovaskulære risikofaktorer (overvekt, økte blodlipidnivåer, røyking), kan være forverrende faktorer.

PPT kan fremmes ved graviditet.

Diabetisk mikroangiopati

Symptomer på diabetisk mikroangiopati satte inn snikende. Evolusjonen er stille inntil komplikasjoner dukker opp:

• synsforstyrrelser knyttet til retinopati,
• tretthet, urinproblemer, høyt blodtrykk, vekttap, søvnforstyrrelser, kramper, kløe etc. ved nyresvikt,
• smerte, nummenhet, svakhet, brennende eller prikkende følelse for perifere nevropatier; diabetisk fot: infeksjon, sårdannelse eller ødeleggelse av fotens dype vev med høy risiko for amputasjon; seksuelle problemer, fordøyelses-, urin- eller hjertesykdommer når nevropati påvirker det autonome nervesystemet …

Mikroangiopati trombotikk

Symptomene er varierte, og debuterer oftest.

Sammenbruddet av nivået av blodplater (trombocytopeni) i PTT forårsaker blødning, som uttrykkes ved utseendet av røde flekker (purpura) på huden.

Anemi assosiert med lavt antall røde blodlegemer kan manifestere seg som alvorlig tretthet og kortpustethet.

Organsmerter varierer mye, men er ofte betydelige. I alvorlige tilfeller kan det umiddelbart oppstå synsforstyrrelser, svekkelser i lemmer, nevrologiske (forvirring, koma, etc.), hjerte- eller fordøyelseslidelser osv. Nyrepåvirkning er generelt moderat ved PTT, men kan være alvorlig ved HUS. Bakteriene som er ansvarlige for HUS er også årsaken til noen ganger blodig diaré.

Behandling av diabetisk mikroangiopati

Diabetes medisinsk behandling

Medisinsk behandling av diabetes gjør det mulig å forsinke utbruddet av mikroangiopati og å begrense konsekvensene av skade på karene. Den er basert på hygieniske og dietttiltak (hensiktsmessig kosthold, fysisk aktivitet, vekttap, unngåelse av tobakk osv.), på overvåking av blodsukkernivået og på etablering av en hensiktsmessig medikamentell behandling (anti-diabetiske legemidler eller insulin).

Behandling av diabetiske retinopatier

Øyelegen kan foreslå laserfotokoagulasjonsbehandling rettet mot de tidlige lesjonene i netthinnen for å hindre dem i å utvikle seg.

På et mer avansert stadium bør pan-retinal fotokoagulasjon (PPR) vurderes. Laserbehandlingen gjelder da hele netthinnen, bortsett fra makulaen som er ansvarlig for sentralsyn.

I alvorlige former er kirurgisk behandling noen ganger nødvendig.

Behandling av diabetiske nefropatier

På stadiet av nyresykdom i sluttstadiet er det nødvendig å kompensere for dysfunksjonen til nyrene enten ved dialyse eller ved å ty til en nyretransplantasjon (transplantasjon).

Behandling av diabetiske nevropatier

Ulike klasser av medikamenter (antiepileptika, antikonvulsiva, trisykliske antidepressiva, opioidanalgetika) kan brukes for å bekjempe nevropatisk smerte. Symptomatisk behandling vil bli tilbudt ved kvalme eller oppkast, transittforstyrrelser, blæreproblemer mv.

Mikroangiopati trombotikk

Trombotisk mikroangiopati rettferdiggjør ofte etablering av akuttbehandling på en intensivavdeling. I lang tid var prognosen ganske dyster fordi det ikke fantes egnet behandling og diagnosen var ineffektiv. Men fremskritt har blitt gjort og tillater nå helbredelse i mange tilfeller.

Medisinsk behandling av trombotisk mikroangiopati

Den er hovedsakelig basert på plasmautveksling: en maskin brukes til å erstatte pasientens plasma med plasma fra en frivillig donor. Denne behandlingen gjør det mulig å tilføre proteinet ADAMTS13 som mangler PTT, men også å kvitte pasientens blod for autoantistoffer (HUS av autoimmun opprinnelse) og for proteiner som fremmer dannelsen av blodpropp.

Hos barn som lider av HUS assosiert med et shigatoksin, er resultatet ofte gunstig uten behov for plasmautveksling. I andre tilfeller bør plasmautveksling gjentas til blodplatetallet er normalisert. De er ganske effektive, men kan utgjøre en risiko for komplikasjoner: infeksjoner, tromboser, allergiske reaksjoner ...

De er ofte assosiert med andre behandlinger: kortikosteroider, blodplatehemmere, monoklonale antistoffer, etc.

Behandling av infeksjoner med antibiotika bør individualiseres.

Håndtering av tilknyttede symptomer 

Gjenopplivingstiltak kan være nødvendig under akuttinnleggelse. Forekomsten av nevrologiske eller kardiologiske symptomer overvåkes nøye.

På lang sikt observeres noen ganger følgetilstander som nyresvikt, noe som rettferdiggjør terapeutisk behandling.

Normaliseringen av blodsukkeret og kampen mot risikofaktorer er den eneste forebyggingen av diabetiske mikroangiopatier. Det bør kombineres med regelmessig overvåking av øyne og nyrefunksjon.

Antihypertensiva har en beskyttende effekt på nyrene. Det er også tilrådelig å redusere inntaket av protein i kosten. Visse legemidler som er giftige for nyrene bør unngås.

Forebygging av trombotiske mikroangiopatier er ikke mulig, men regelmessig overvåking kan være nødvendig for å unngå tilbakefall, spesielt hos personer med TTP.