Ovariestimulering er en hormonbehandling som, som navnet antyder, har som mål å stimulere eggstokkene for å oppnå kvalitets eggløsning. Dette dekker faktisk forskjellige protokoller hvis mekanismer er forskjellige i henhold til indikasjonene, men hvis mål er det samme: å oppnå en graviditet. Ovariestimulering kan foreskrives alene eller være en del av en ART-protokoll, spesielt i forbindelse med in vitro fertilisering (IVF).

Skjematisk er det to tilfeller:

Enkel eggløsningsinduksjonsbehandling, foreskrevet ved eggløsningsforstyrrelser (dysovulasjon eller anovulasjon) på grunn av for eksempel overvekt eller fedme, polycystisk ovariesyndrom (PCOS) av ukjent opprinnelse.

Ovariestimulering som en del av en ART-protokoll :

• intrauterin inseminasjon (IUU): stimulering av eggløsning (liten i dette tilfellet) gjør det mulig å programmere eggløsningsøyeblikket og dermed deponere sæden (tidligere samlet og klargjort) til rett tid. livmorhalsen. Stimuleringen gjør det også mulig å oppnå vekst av to follikler og dermed øke sjansene for å lykkes med den kunstige inseminasjonen.
• IVF eller IVF med intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (ICSI): Målet med stimuleringen er da å modne et større antall modne oocytter for å kunne ta flere follikler under follikkelpunktur, og dermed øke sjansene for å oppnå god kvalitet embryoer ved IVF.

Det finnes forskjellige protokoller av varierende lengde, som bruker forskjellige molekyler avhengig av indikasjonene. For å være effektiv og unngå bivirkninger, er eggstokkstimuleringsbehandlingen faktisk personlig tilpasset.

Den såkalte "enkle" eggløsningsinduksjonen

Målet er å fremme follikulær vekst for å oppnå produksjon av en eller to modne oocytter. Ulike behandlinger brukes avhengig av pasienten, hennes alder, indikasjonen, men også praksisen til utøverne:

• anti-østrogener: administrert oralt virker klomifensitrat ved å blokkere østrogenreseptorer i hypothalamus, noe som fører til en økning i utskillelsen av GnRH som igjen øker nivået av FSH og deretter av LH. Det er førstelinjebehandlingen ved infertilitet av ovulatorisk opprinnelse, bortsett fra høy opprinnelse (hypothalamus). Det er forskjellige protokoller, men den klassiske behandlingen er basert på 5 dagers inntak fra 3. eller 5. dag i syklusen (1);
• gonadotropiner : FSH, LH, FSH + LH eller uringonadotropiner (HMG). Administrert daglig under follikkelfasen subkutan, har FSH som mål å stimulere veksten av oocytter. Det spesielle med denne behandlingen: bare kohorten av follikler tilberedt av eggstokken stimuleres. Denne behandlingen er derfor forbeholdt kvinner med en tilstrekkelig stor follikkelkohort. Det vil da gi et løft for å bringe folliklene til modning som vanligvis utvikler seg for raskt mot degenerasjon. Det er også denne typen behandling som brukes oppstrøms for IVF. Det er for tiden 3 typer FSH: renset urin-FSH, rekombinant FSH (produsert ved genteknologi) og FSU med langvarig aktivitet (brukes kun oppstrøms for IVF). Uringonadotropiner (HMG) brukes noen ganger i stedet for rekombinant FSH. LH brukes vanligvis i kombinasjon med FSH, hovedsakelig hos pasienter med LH-mangel.
• GnRH-pumpen er forbeholdt kvinner med anovulasjon av høy opprinnelse (hypothalamus). En tung og kostbar enhet, den er basert på administrering av gonadorelinacetat som etterligner virkningen av GnRH for å stimulere utskillelsen av FSH og LH.
• metformin brukes vanligvis i behandlingen av diabetes, men brukes noen ganger som eggløsningsinduserer hos kvinner med PCOS eller overvekt/fedme, for å forhindre ovariehyperstimulering (2).

For å vurdere effektiviteten av behandlingen, begrense risikoen for hyperstimulering og flerfoldsgraviditet, eggløsningsovervåking med ultralyd (for å vurdere antall og størrelse på voksende follikler) og hormonelle analyser (LH, østradiol, progesteron) ved blodprøve settes opp gjennom hele varigheten av protokollen.

Seksuelt samleie er planlagt under eggløsning.

Ovariestimulering i sammenheng med ART

Når eggstokkstimulering finner sted som en del av en IVF eller kunstig inseminasjon AMP-protokoll, foregår behandlingen i 3 faser:

• blokkeringsfasen : eggstokkene "settes til hvile" takket være GnRH-agonister eller GnRH-antagonister, som blokkerer hypofysen;
• eggstokkstimuleringsfasen : Gonadotropinbehandling gis for å stimulere follikkelvekst. Overvåking av eggløsning tillater overvåking av riktig respons på behandling og follikkelvekst;
• utbruddet av eggløsning : når ultralyden viser modne follikler (mellom 14 og 20 mm i diameter i gjennomsnitt), utløses eggløsning med enten:
  • injeksjon av urin (intramuskulær) eller rekombinant (subkutan) HCG (koriongonadotropin);
  • en injeksjon av rekombinant LH. Dyrere, det er forbeholdt kvinner med risiko for hyperstimulering.

36 timer etter den hormonelle triggeren finner eggløsning sted. Follikulær punktering finner deretter sted.

Støttende behandling av lutealfasen

For å forbedre kvaliteten på endometriet og fremme implantasjon av embryoet, kan behandling tilbys i lutealfasen (andre del av syklusen, etter eggløsning), basert på progesteron eller derivater: dihydrogesteron (peroralt) eller mikronisert progesteron (oralt eller vaginal).

Hovedkomplikasjonen ved eggstokkstimuleringsbehandlinger er ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS). Kroppen reagerer for sterkt på hormonbehandling, noe som resulterer i ulike kliniske og biologiske tegn av varierende alvorlighetsgrad: ubehag, smerte, kvalme, utstrakt mage, økning i ovarievolum, dyspné, mer eller mindre alvorlige biologiske abnormiteter (økt hematokrit, forhøyet kreatinin, forhøyet leverenzymer etc.), rask vektøkning og i de alvorligste tilfellene akutt respiratorisk distress syndrome og akutt nyresvikt (3).

Venøs eller arteriell trombose oppstår noen ganger som en komplikasjon av alvorlig OHSS. Risikofaktorer er kjent:

• polycystisk ovariesyndrom
• lav kroppsmasseindeks
• en alder under 30 år
• et høyt antall follikler
• høy konsentrasjon av østradiol, spesielt ved bruk av en agonist
• begynnelsen av svangerskapet (4).

En personlig ovariestimuleringsprotokoll bidrar til å redusere risikoen for alvorlig OHSS. I noen tilfeller kan forebyggende antikoagulantbehandling foreskrives.

Behandling med klomifensitrat kan føre til øyelidelser som vil kreve seponering av behandlingen (2 % av tilfellene). Det øker også risikoen for flerfoldsgraviditet med 8 % hos anovulatoriske pasienter og med 2,6 til 7,4 % hos pasienter behandlet for idiopatisk infertilitet (5).

En økt risiko for kreftsvulster hos pasienter behandlet med eggløsningsindusere, inkludert klomifensitrat, ble notert i to epidemiologiske studier, men flertallet av de følgende studiene bekreftet ikke en årsak-virkningssammenheng ( 6).

OMEGA-studien, inkludert mer enn 25 pasienter som gjennomgikk eggstokstimulering som en del av en IVF-protokoll, konkluderte etter mer enn 000 års oppfølging med at det ikke var noen risiko for brystkreft ved eggstokstimulering. (20).